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前言編輯

  • 學名-注意力不足過動症,簡稱ADHD。
  • 俗名-過動症。

ADHD有3大類症狀,亦即注意力缺損、過動以及衝動。

  • 注意力缺損症狀包括不注意、粗心犯錯、不專心聼、無法完成任務、不遵守指示以及容易分心。
  • 過動及衝動症狀包括打架、過度愛説話、在不適當的時間四處亂跑以及打斷他人。有些病人具有較多過動及衝動症狀。
  • 有些病人具有較多注意力缺損症狀。有些病人則同時具有這3類症狀。


成人的ADHD症狀

  • 注意力缺損#不易開始執行任務
  • 衝動
  • 作白日夢
  • 日間瞌睡
  • 訊息處理速度慢
  • 不易學習新事物
  • 易怒
  • 缺乏動機
  • 對批評過度敏感
  • 健忘
  • 自尊心低
  • 必須特別努力才能維持條理。


主要呈現注意力而非過動問題的成人通常被稱爲注意力缺損(Attention Deficit Disorder, 簡稱ADD)。

案例編輯

  • David(化名)是5歲男生,從小活動量高,不停的爬上爬下,坐不住,一下子就離開位子,就算坐在位子上屁股也扭來扭去,話很多。(過動)
  • Kelvin(化名)是6歲男生,想要什麼就立刻就要,不能等待也無法輪流,常插嘴,經常在問題還沒說完就搶答,也會有打斷或侵擾別人。(衝動性)
  • Brown(化名)是8歲男生,在課業和生活上常粗心犯錯,不能照指示把事情做完,功課也要人家盯著,排斥或不喜歡參與需要專心的事情,經常不專心聽人講話,遺失東西或忘了帶學校指定的東西,容易受到外界刺激而分心。(注意力問題)

以上為【王韻齡/臺北市立聯合醫院婦幼院區早期療育中心臨床心理師】提供。

診斷特質編輯


A.(1)或(2)有一成立

  • (1)下列注意力不良的症狀有六項(或六項以上)已持續至少六個月,已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度 :

注意力不良(Inattention)

(a)經常無法密切注意細節,或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯
(b)在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力
(c)經常看來不專心聽他人正對他(她)說的話
(d)經常不能照指示把事情做完,並且不能完成學校作業、家事零工、或作作場所的職責(並非由於對立行為或不了解指示)
(e)經常有困難規劃工作及活動
(f)經常逃避、不喜歡、或排斥參與須全神貫注的任務(如學校作業或家庭作業)
(g)經常遺失工作或活動必須之物(如:玩具、學校指定作業、鉛筆、書本、或文具)
(h)經常容易受外界刺激影響而分心
(i)再日常活動經常遺忘事物
  • (2)下列過動-一衝動的症狀有六項(或六項以上)已持續至少六個月,已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度

過動(hyperactivity)

(j)經常手忙腳亂或坐時扭動不安
(k)在課堂或其他需好好坐在座位上的場合,時常離開座位
(l)在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬(在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜)
(m)經常有困難於安靜地遊玩或從事休閒活動
(n)經常處於活躍狀態,或常像「馬達推動」般四處活動
(o)經常說話過多

易衝動(Impulsivity)

(p)經常在問題未說完時即搶說答案
(q)須輪流時經常有困難等待
(r)經常打斷或侵擾他人(如貿然闖入他人的談話或遊戲)


B.造成損害的過動-易衝動或注意力欠缺症狀有些在七歲之前即出現

C.此症狀造成的某些損害存在逾兩種或兩種以上的場合(如在學校﹝或工作場所﹞及在家中)

D.必須有明確證據顯示社會、學業、或職業功能存在著臨床重大損害

E.此症狀非僅發生於一種廣泛性發展性疾患、精神分裂病、或其他精神病性疾患的病程中,也無法以前他精神病患(如:情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾患、或一種人格疾患)做更佳解釋

亞型編輯

  1. 314.01注意力缺失 / 過動疾患,複合型:若在過去六個月準則A1(注意力不良)及A2(過動&易衝動)兩者都符合。
  2. 314.00注意力缺失 / 過動疾患,主要為不注意型:若在過去六個月準則A1符合但A2並不符合。
  3. 314.01注意力缺失 / 過動疾患,主要為過動-易衝動型:若在過去六個月準則A2符合但A1並不符合。
  • ADHD-I:有注意力缺失但無過動(又稱ADD)
  • ADHD-H:過動但無注意力缺失
  • ADHD-C:兩者都有

其他衍生症狀編輯

衝動性

ADHD 兒童的衝動性,也會引起社會適應性的問題與攻擊性。因為衝動性的兒童在排隊或遊戲時,無法耐心地等到自己的順序,也有兒童因無法抑制憤怒,而直接將不適當的行為顯現出來。有一項報告指出,在團體遊戲中,他們的攻擊性會比其他年齡相近的兒童多出 3 倍,口出惡言的比率也多出 10 倍,因此會被其他的小朋友排擠( Carison 等, 1987 )。他們對他人的口氣不夠溫和,且無法學習爲別人著想,因此他們不會注意到自己本身的行為會打擾他人,或影響自己的人際關係。

人際關係方面的困擾

部分專家指出,觀察 ADHD 兒童的最佳方法便是,觀察他與朋友之間的關係。專家認為,兒童結識朋友,維持其友誼的行為,對於塑造健全的精神非常重要。大部分的兒童自幼兒期起,便透過遊戲讓自己的社會性更加發達,但 ADHD 兒童因注意力缺失或衝動性等問題,喪失彼此互動的機會,也因此會出現社交障礙的現象。根據調查,有 10% 的一般兒童父母認為,當自己的小孩與其他小孩玩耍時,會出現嚴重的問題;而有高達 80% 的 ADHD 兒童父母表示,當自己的小孩與其他小孩玩耍時,會有嚴重的問題出現。 ADHD 兒童雖然和一般兒童一樣,有很多與其他小朋友互動的機會,但是這種互動機會往往會轉變成吵架、打架、妨礙他人、欺負他人等的不當行為,所以更會被其他小朋友拒絕一起玩耍。

其他問題

注意力不集中、衝動、過動等,是 ADHD 兒童核心的問題。但是,除了上述的問題之外,在社會、認知、學業、情緒、身體等各種成長領域方面,也會引起各種問題。雖然不是所有的 ADHD 兒童都具有這種問題,但是報告中顯示,他們的比率會比一般兒童高。若要將在 ADHD 兒童身上常發現的問題分門別類,即可發現有下列幾個領域。
  • 領 域/問  題  點
  1. 行 動 / 注意力集中時間短、散漫、不停的活動、抑制衝動有困難、有破壞及搗亂傾向等。
  2. 社會性 / 與同齡交友有困難、不服從指示、有攻擊性、說謊、逃避現實、好戰、不禮貌的言詞與舉動、缺乏自我抑制能力、其本身行為及性格多少帶有危險性。
  3. 認 知 / 不成熟的內在語言、注意力不集中與散漫、比平均值較低的智能、缺乏良心發現、缺乏對自己行為結果的認知。
  4. 學 業 / 無法發揮應有的智能,所以課業分數較低、會有學習障礙。
  5. 情 緒 / 憂鬱、缺乏自尊心、興奮、情緒抑制不成熟、容易挫折、 情緒起伏大,難以預測。
  6. 身 體 / 發育不成熟、無法分辨大小便、呼吸器官疾病及中耳炎發生過敏的機率高、細微的身體異常、中樞神經反應遲鈍、無法忍耐疼痛、協調方面的問題(對運用小肌肉的活動有困<>難,例如寫字,使用剪刀,畫圖,演奏樂器等)。

伴隨之特質疾病患編輯

  1. 伴隨之描述性特質及精神疾患:伴隨之特質因患者年齡及發展階段的不同而有所變化,可包含挫折忍受力低、大發脾氣、專橫霸道、頑固、過度而頻繁地堅持他人滿足自己的要求、心情易變、意志頹廢、心情惡劣、被同儕排斥、及低自尊。學業成就經常很差,常導致與家人師長的衝突。在需要經久努力的工作卻自我投入不足,常被他人解釋為懶惰、沒有責任感、及行為對立反抗。家庭關係經常充斥著怨恨及敵對,尤其因為症狀相當多樣而常讓父母相信所有這些麻煩事都是個案故意弄出來的。注意力缺失/過動疾患的患者比起同儕所受教育較少,職業成就也較差。病童所接受個人化智能測驗顯示的智能發展程度似乎較低。本疾患嚴重時造成相當大損害,影響社會、家庭、及學業的適應。轉介到臨床來的注意力缺失/過動疾患的病童中,情感性疾患、焦慮性疾患、學習疾患、及溝通疾患等的盛行率也較高。本疾患在Tourette氏疾患的患者中也不少見;若兩疾患同時存在,注意力缺失/過動疾患初發通常在Tourette氏疾患之前。病史可能有兒童受虐或照顧疏忽、多次收養安置、暴露於神經毒素(如鉛中毒)、感染(如腦炎)、母親懷孕中使用藥物、出生體重過輕、及智能不足。
  2. 相關聯之實驗室發現:並無任何實驗室檢查可確立具有注意力缺失/過動疾患的專一診斷性。本疾患患者在接受則需要全神貫注的檢查方面,與控制組相比則屬異常,但尚不完全清楚何種基本認知缺陷造成此差異。
  3. 相關聯之身體檢查發現及一般性醫學狀況:注意力缺失/過動疾患並未伴隨任何特定身體特質,雖然有些輕微身體畸形(如兩眼距離過遠【hypertelorism】、嚴重的拱形顎【archedpalate】、雙耳位置偏低【low-set ears】)可能比一般人發生率較高。身體受傷的比率也可能較高。

特殊文化、年齡、及性別特質編輯

  • 特殊文化
各種文化下都會發生注意力缺失/過動疾患,西方國家間的盛行率差異主要是由於鑑別診斷標準差異所造成。
  • 年齡
  1. 小於4、5歲的兒童:做此診斷較為困難,因為此階段兒童的特徵行為比起較年長兒童要多變化,而可能有些類似注意力缺失/過動疾患的症狀。
  2. 兒童晚期及青春期早期:較少見整體性活動過多的特徵(如過度地奔跑與攀爬、不留在座位上),而過動症狀只限於忙亂的手腳動作或內心感覺攪擾不安。
  3. 學齡兒童:注意力不良的症狀會影響學校作業及學業成就,一衝動的症狀也會導致違犯家規、人際往來規範及校規,在青少年中更是常見。
  4. 成人患者:坐立不安會造成很難參與坐著不動的活動,也使他們避開少有機會四處走動的休閒或職業(如坐辦公室的工作)。
  • 性別
男性比女性更常見,男女比列約為4:1到9:1,因其調查背景差異(即在一般人口或臨床個案中)而不同。

盛行率編輯

在學齡兒童中估計為3%~5%。青少年及成人的數據則很有限。

病程編輯

通常到小學才首次被診斷,此時其學校適應已受影響。絕大多數臨床固案直到青春期早期病程都很穩定。多數患者進入青春期晚期及成人期後症狀會減弱,雖然少數患者直到成人中期仍經驗到此疾患的完全症狀內容。其他成人患者只留下部分症狀,此時應診斷為注意力缺失/過動疾患,部分緩解中。此一診斷適用於不再符合完全準則但仍殘留部份造成功能損害的症狀。

家族模式編輯

已發現注意力缺失/過動疾患病童的一等血親,發生此疾患的頻率更高。一個更有說服力的遺傳聯繫,就是同卵雙生兒如果當中一位被診斷為ADHD患者,另一位同時亦是患者的機會非常高。研究也顯示注意力缺失/過動疾患患者家屬罹患情感性疾患、焦慮性疾患、學習疾患、物質關聯疾患、及反社會性人格疾患的盛行率也較高。

鑑別診斷編輯

  1. 與年齡相稱的行為:兒童早期有時很難分辨注意缺失/過動疾患的症狀(如四處亂跑或喧鬧)。
  2. 智能不足:低智商兒童處於與其智能不相稱的學習環境時,常出現注意力不良的症狀。這些行為必須與注意力缺失/過動疾患病童的類似病徵區別。此種兒童僅於注意力不良或過動症遠超過其心智年齡所能預期的程度,才可做注意力缺失/過動疾患的額外診斷。
  3. 學習刺激不足的環境:高智商兒童處於學習刺激不足的環境下,也可能發生課堂上注意力不良。當兒童處於教學資源不足或混亂失序的學習環境下,可能會有困難執行目的取向的行為,注意力缺失/過動疾患也需與其鑑別。收集多方來源(如:保姆、祖父母或玩伴的父母)的報告,有助於提供此個案關於注意力不良、過動、及與其發展程度相稱在不同場合的自我調整能力等的綜合觀察。
  4. 對立行為問題:這種問題的個案因為不願順從他人的要求,會排斥需自我投入的工作或課業。這些症狀須與注意缺失/ 過動疾患個案的逃避課業分辨。有些注意力缺失/過動疾患固案會對這些工作或課業發展出續發性的反抗態度,並常貶抑其價值來合理化自己的失敗,這常使鑑別診斷更為困難。
  5. 其它精神疾患:
  6. 其它未註明之其他物質關聯疾患

診斷工具編輯

爲了完整地取得一些無法從會談上得到的資料,醫師會透過相關的量表及問卷調查進行客觀的行為評估。這些量表除了可協助診斷,也可作為治療效果的評估,因此通常亦會使用於判定藥物治療效果的簡易評量表。
  1. 兒童行為檢核表(Child Behavior Checklist: CBCL和Teacher Report Form:TRF):這是由家長和老師來評估畏縮行為、身體症狀、憂慮/憂鬱、社交問題、思考問題、注意力問題、犯規行為、攻擊性等行為的量表
  2. 柯能式行為量表短版(Conner’s Parent Rating Scale-Revised: Short Form,CPRS-R:S和Conner’s Teacher Rating Scale-Revised: Short Form,CTRS-R:S)及26提的SNAP-IV量表:針對注意力/過動症狀的評估量表由家長老師填寫。
  3. 其他資料:兒童的成績單、生活紀錄表、習性檢查意見表、聯絡簿或筆記簿、日記、功課、圖畫均可以作為參考資料。
  4. 幼稚園兒童活動評量表:幫助教師了解學生負向活動量。適用對象為幼稚園小班至大班的兒童。
  5. 多向度注意力測驗:目的在篩選注意力異常的兒童。適用對象為六足歲至十一足歲學童,即國小一年級至六年級學生。(過動行為功能性評量表、過動行為評量表、學生問題評量表)
  6. 注意力評估問卷

治療與輔導策略編輯

藥物治療編輯

一般原則

  1. 年齡:

學齡前的兒童一般並不建議用藥,先以行為治療來處理。一般是進入小學之後才開始用藥,直到青春前期會開始評估停藥的可能性,因為一般來說青春期的過動兒活動量過大的情形會先改善,但大約有四成到六成的患童會有持續的注意力不集中與易衝動犯錯的情形,會建議屆時由於患童的認知發展足以瞭解自己的缺陷,待觀察自己的情形與自我調適後若仍不足,則可繼續服藥用藥。

  1. 明定治療的目標:

藥物只能緩解但不能治癒過動症,所以要確定用藥的目的與所要改善的症狀為何如不專心、坐不住、作業無法按時完成、衝動與人際關係衝突等,以便觀察藥物的效果,一般來說80%以上的患童在服藥後會主觀感覺比較安靜、注意力比較集中、學習較有信心與同學的關係也改善等。

  • 中樞神經興奮劑(Methylphenidate)
Methylphenidate(MPH),效果維持三到四小時,目前有短效型MPH及長效型MPH兩種。
  1. 短效型Ritalin-利他能,通常一日需要服用兩次到三次。
  2. 長效型Concerta-專思達,其藥效可持續約12小時,通常為早上上學前服用一顆。
兩種劑型MPH對治療ADHD均有顯著療效。
  • Concerta(專思達)與Ritalin(利他能)的異、同處大致如下:
  1. 成份相同:皆為中樞神經興奮劑Methylphenidate(甲基芬尼特)。
  2. 效果相同:刺激腦部化學物質的分泌,藉以改善ADHD症狀。
  3. 時效不同:Ritalin為短效型藥劑(約四小時),通常一天服用二至三次;Concerta則是長效型藥劑(約十二小時),一天服用一次。
  4. 副作用不同:Ritalin藥效短、釋放速度快,產生的副作用較明顯(如:心悸、嘔吐、頭痛等);Concerta是一種延長釋放劑型,藥性較緩和,且不像Ritalin一天需服用多次,血中濃度會呈現#忽高忽低變化,因此副作用出現的頻率比較少。
  5. 方便性不同:Ritalin一天服用多次,幾乎都得在外服藥;Concerta每天出門前服用一次即可,對於經常忘記吃藥的小孩比較方便。

行為支持編輯

基本上,行為矯正不僅可改善孩子的行為,也可改善與其他孩子和成人之間的互動,以改善孩子的人際關係。治療師將技巧傳授給教師及家長,以便在日常生活中使用。
  • 行為矯正用於三個領域,也稱為行為矯正的「ABC」,分別為:
  1. 前驅事件 (Antecedents):誘發行為或導致行為發生的事件
  2. 行為 (Behaviors):不樂見、不適當的行為
  3. 後果 (Consequences):行為導致的後果
  • 最重要且最有效的行為技巧,是口頭強化適當行為,也就是在孩子開始並完成活動,或表現某些適當行為時,給予讚美或鼓勵。
  • 應具體讚美學生表現出的正面行為,評論重點應在於學生確實完成的事物,並應清楚說明學生哪一種行為是可取的。例如,相較於讚美學生沒有干擾到全班同學,教師應讚美學生安靜準時做完數學作業。
  • 教師應常常讚美 ADHD 病童,並在孩子做完事情前便應找出可讚美的行為,而不要等到做完事情之後。應糾正不當行為,但不要暗示「他是壞孩子」。協助孩子理解自己的疾病,並學習管理自己的症狀,才是成功的關鍵。

教育支援編輯

以下技巧可在教室情境中協助ADHD病童 :
  • 一般規劃
  1. 讓孩子坐在教師附近:讓孩子坐在前面的座位,以便教師在孩子做事情時監督及加強孩子的行為 。可經常讚美孩子,具體稱讚他成功完成的工作,以落實這項原則。
  2. 錄音機:請學生將作業錄在錄音機中,取代書面作業 。
  3. 事先說明需要用到的教材:確認孩子在課堂中需要的所有教材,例如鉛筆、筆記本和尺 。也可在教室內準備額外的教材教具,以便在孩子忘記帶文具時提供協助,藉此落實本原則。
  4. 讓孩子使用「發洩管道」宣洩:讓ADHD病童暫時離開教室,例如跑腿,以協助他們安靜下來 。可讓孩子在完成作業後站起來,或為躁動的孩子安排其他工作空間,以建立發洩管道。
  5. 標示進度/在課堂上預告:在下課前5或10分鐘先預告還剩多少時間 。
  • 課程規劃
  1. 簡化指示:將工作分成較小執行單元,提供第一階段指示,讓孩子完成這個階段,接著提供 下一階段指示 。
  2. 提供後續指示:向全班說明指示後,再給ADHD病童額外口頭指示,或在黑板上再度寫下指示 。可利用圖形提示線索或全體回應以提供這些指示,藉此運用本原則。
  3. 實行循序活動:對於較年長的孩子,讓他們有機會在監督下將較長的工作分成較短、相關的系列活動。
  4. 強調重點:強調指示或工作表中的關鍵詞,以協助ADHD病童專注在指示上 。
  5. 校正作業:給孩子一張檢查項目列表,用來校正自己的作業 。
  • 具體課程
  1. 充分運用教材,使用方格紙:請孩子使用方格紙,以便在算數學時組織運算內容 。
  2. 花時間重複閱讀問題:鼓勵孩子先將數學問題看過兩次再開始計算答案 。
  3. 運用實例,亦即計數/金錢:成立班級商店,讓孩子練習加總「雜貨」價錢,並計算金額和找零 。
  4. 使用圖畫板加強理解:請孩子製作圖畫板,說明故事中主要事件的順序 。
  5. 結合學習與動作:在拼字課上讓孩子邊跳繩邊大聲拼字 。詳細資訊與觀點請參見美國教育部出版的《教導注意力缺乏過動症孩子:指引策略與實作》(Teaching Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Instructional Strategies and Practices)。

社交支持編輯

研究顯示 50% 的ADHD病童同儕關係不良10。這些孩子比較不會交朋友,經常被同儕排斥,較容易產生焦慮或行為與情緒異常,並在青少年時期發生藥物濫用與行為偏差。可以嘗試:
  • 社交技巧課程:鼓勵孩子進行角色扮演並模擬常見社交問題的不同解決方式,討論如何解決社交衝突。
  • 辨識社交線索:鼓勵孩子依循社交線索,包括其他孩子是否正在聽他說話?他人是否在不適合的時刻發笑?學著注意其他人的反應,可讓孩子學習監督自己的行為。
  • 鼓勵孩子參與課外活動與社交活動。非學業性活動可讓孩子發現自己的長處,建立自信。
必須為孩子設立明確目標,並抱持合理期望。運用合作教學技巧,可讓學生成為協助者/專家,並鼓勵孩子和其他人合作。

課前與課後活動編輯

  • ADHD病童對例行事物的反應良好。請和家長/照護人合作,將課前或課後活動納入書面例行活動中,並將時程表放在孩子看得到的地方。
  • 試著讓孩子參與需要個別指導的活動,例如網球、摔角或跳水。
  • 運動類的課後活動較為理想,例如跑步或游泳類運動,十分受ADHD病童喜歡。
  • 避免安排有許多「下場時間」的運動,例如棒球,因為孩子可能會安排到不需要太多活動的守備位置。
  • 對ADHD病童而言,需要一心二用的活動可能較困難,這類活動必須同時專注在許多事物上,以團隊遊戲為例,請將活動分成小單元,循序漸進指導孩子。

參考資源編輯

網路資源編輯

影片

02 公共電視1218 201801:46

02 公共電視1218 2018

期刊或專書編輯

  • DSM-IV精神疾病的診斷與統計
  • DSM-IV精神疾病診斷準則手冊
  • 「注意力缺陷過動症」學生的音樂課程設計與研究-以國中音樂教學內容為例
  • 注意力缺失/過動疾患-不注意型與複合型之多面向注意力功能分析

撰寫人員編輯


ACA095111:周慧慈
ACA095125:蔡瑋芸
ACA095138:張敬伶

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